傷病手当金とは

傷病手当金とは、病気休業中に健康保険の被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度です。
被保険者が病気やケガのために仕事を休み、事業主から十分な報酬を得られなかった場合に支給されます。
傷病手当金の支給を受けるためには、いくつかの条件が設けられています。

支給される条件とは

傷病手当金の支給を受けるには、以下の条件をすべて満たしている必要があります。

① 休業の理由が業務外の事由であること

業務上や通勤災害によるものは労災保険の給付対象となります。また、美容整形などの病気ではないものに関しても、傷病手当金は支給されません。
ただし、健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合にも、仕事に就くことができないことを証明できれば、支給対象となります。

② 仕事に就くことができないこと

仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者の意見等をもとに、仕事内容を公考慮して判断されます。

③ 連続する3日間を含んで、4日以上仕事に就けなかったこと

病気やケガの療養のために仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)の後、4日目以降の仕事に就けなった日に対して支給されます。
待期には、有休休暇や土日祝日の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガで仕事に就くことができない状態になった場合は、その日を待期の初日として起算します。

④ 休業した期間に給与の支払いがないこと

病気やケガで仕事を休業している期間についての生活保障を行う仕組みのため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。
ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。
※任意継続被保険者である期間中に発生した病気やケガについては、傷病手当金は支給されません。

支給される期間は

傷病手当金が支給される期間は、以前は給与支払いが途中であったとしても、支給開始から1年6カ月でしたが、法改正により令和4年の1月1日から、支給を開始した日から通算して1年6カ月になりました。

支給される傷病手当金の額は

1日あたりの金額

<支給開始日以前に12カ月の標準報酬月額がある場合>

支給開始日以前の12カ月の各月の標準報酬月額を合算して平均額を算出

<加入期間が12カ月に満たない場合>

①支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均
②標準報酬月額の平均値
　30万円 (※)：支給開始日が平成31年4月1日以降の方
※当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額

※資格喪失後の継続給付について

資格喪失の前日(退職日等)までに被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者資格喪失日の前日に、現に傷病手当金を受けているか、受けられる状態であれば、資格喪失後も引き続き支給を受けることができます。

ただし、一度仕事に就くことができる状態になった場合、その後更に仕事に就くことができない状態になっても、傷病手当金は支給されません。

傷病手当金が調整されるケース

① 給与の支払いがあったとき

休んだ期間について、給与の支払いがある場合、傷病手当金は支給されません。
ただし、休んだ期間についての給与の支払いがあってもその給与の日額が、傷病手当金の日額より少ない場合は、傷病手当金と給与の差額が支給されます。

② 障害厚生年金または障害手当金を受けているとき

同一の傷病等による厚生年金保険の障害厚生年金または障害手当金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額(同一支給事由の障害基礎年金が支給されるときはその合算額)の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。また、障害手当金の場合は、傷病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間、傷病手当金は支給されません。

③ 老齢退職年金を受けているとき

資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢退職年金を受けている場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢退職年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。

④ 労災保険から休業補償給付を受けていた(受けている)とき

過去に労災保険から休業補償給付を受けていて、休業補償給付と同一の病気やケガのために労務不能となった場合、傷病手当金は支給されません。
また、業務外の理由による病気やケガのために就労不能となった場合にも、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より少ないときは、その差額が支給されます。

⑤ 出産手当金を受けられるとき

傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額を支給することになります。

※なお、傷病手当金を受け取った後に①～⑤に該当していることが判明した場合は、傷病手当金を返還しなければなりません。

まとめ

病気やケガで仕事に就けなくなった場合には、傷病手当金の支給を受けられる可能性があります。傷病手当金の対象になる場合には、加入している健康保険(協会けんぽや健康保険組合)の申請書や添付書類の確認が必要です。
このような手間や時間のかかる書類作成を給与計算と一緒にアウトソーシングしてみてはいかがでしょうか。
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